CONTOH : Surat Keterangan untuk pengurusan (SKCK).

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN GLUMPANG TIGA
GEUCHIK GAMPONG TUFAH JEULATANG

SURAT KETERANGAN 
Nomor  :  /        /         / 2019

Geuchik Gampong Tufah Jeulatang Kecamatan Glumpang tiga Kabupaten Pidie, dengan ini menerangkan bahwa :

N  a  m  a :  ZULKIFLI
Tempat/ Tgl. Lahir :  Tufah Jeulatang, 14 Agustus 1996
Agama                         :  Islam
Pekerjaan :  Mahasiswa
Alamat Sekarang :  Gampong Tufah Jeulatang Kec. Glumpang Tiga                                                                                   Kab. Pidie 

Benar   yang   namanya   tersebut   diatas   adalah   Penduduk   Gampong Tufah Jeulatang Kecamatan Glumpang Tiga Kabupaten Pidie, dan ianya tidak pernah terlibat dalam hal-hal kriminal. Kami keluarkan Surat Keterangan ini untuk pengurusan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tufah Jeulatang, 07 Januari 2019

Geunchik Gampong Tufah Jeulatang 

  

( HANAFIAH, S. Pd)