SURAT KEHILANGAN KTP GAMPONG KRUET TEUMPEUN KEC. GLP TIGA KABUPATEN PIDIE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor :             /                /              / 20....

Keuchik Gampong Kruet Teumpeun Kecamatan Glumpang Tiga Kabupaten Pidie dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                            : SIFULAN ( Contoh )

NIK                              : 11070601076201***

        Tempat/ Tgl. Lahir       : Sukon Baroh, 01-07-1962

        Jenis Kelamin              : Laki - Laki

        Agama                         : Islam

Status                           : kawin

        Pekerjaan                     : Wiraswasta

Pendidikan                   : SLTA/Sederajat

Alamat                         : Gampong Kruet Teumpeun GLP. Tiga Kab. Pidie   

           

Benar yang namanya tersebut  di atas adalah Penduduk Gampong Kruet TeumpeunKecamatan Glumpang Tiga, Kabupaten Pidie. Provinsi Aceh. yang Bersangkutan Benar telah mengalami kehilangan Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) dengan NIK : 11070601076201***  pada tanggal 12 Juli  2016 dan diperkirakan kehilangan terjadi pada Jalan Raya Banda Aceh-Medan Rute Teupin Raya - Beureunuen Kabupaten Pidie.

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai kelengkapan administrasi untuk mengurus Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang baru.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teupin Raya, 25 Januari 2018
Geuchik Gampong Kruet Teumpeun


MUHAMMAD USMAN